Reflektioner

Hälso- och sjukvårdsorganisationen

Utbytet i Nederländerna inneburit många reflektioner över vilka skillnader och likheter som finns mellan våra repsektive hälso- och sjukvårdsorganisationer.

Samhällsstruktur och befolkning liknar Sverige på många sätt. Trots att Nederländerna har ett större antal medborgare  på en mycket mindre yta, så brottas vi med samma proble. Åldrande befolkning, övervikt och välfärdssjukdomar, sjuksköterskebrist… Inom vårdkedjan graviditet – förlossning – tidigt föräldraskap känner jag också igen diskussionerna om ökat antal komplikationer p g a att de gravida kvinnorna är äldre och sjukare, har högre BMI och är ängsligare.

Den stora skillnaden mellan våra länder uppfattar jag ligger i hur våra respektive system är finansierade. Sedan 2006 grundar Nederländerna sin hälso- och sjukvård via ett försäkringssystem med privata aktörer (försäkringsbolag) inblandade. Det är obligatoriskt för alla medborgare att ha en sjukförsäkring som täcker ett standardvårdbehov på 80%. Kostnaden för medborgare > 18 år är ca 1320 euro (= ca 13000 SEK) per år + 6-7% på eventuell inkomst av anställning. Dessutom betalar medborgarna en ”självrisk” på ca 385 euro (= ca 3800 SEK) per år vid kontakt med sjukvården. Försäkringen ger rätt till all nödvändig sjukvård, även om den uppstått genom ohälsosamt och/eller riskfyllt beteende. Resterande 20% av sjukförsäkringen är frivillig för medborgaren att teckna. Det kan t ex handla om tandvård, plastikoperationer, sjukgymnastik. Medborgarna har rätt att byta försäkringsbolag en gång/år, men det är inte många som engagerar sig i det.

Staten ansvarar för  tillsynen av kostnadsutveckling, tillgänglighet och kvalitet. Det innebär att sjukhusen årligen förhandlar med försäkringsbolagen om vilken vård de ska erbjuda och ersättningen de ska ha för levererad vård. Jag får intrycket att det är en komplicerad process som, liksom hos oss, har fokus på kostnader, budgetering och benchmarking. Men med ett större kundperspektiv.

Admninistrationskostnaderna måste vara riktigt höga! Men är de högre än de vi har i vår politiskt styrda organisation? Man kan också fundera över vad som driver försäkringsbolagen och sjukhusen i denna process. Är det möjligt för båda parter att argumentera för patientbehoven när ekonomin har så avgörande betydelse? Hur görs prioriteringarna när behov ställs mot behov? Hur blir patienters medverkan  i en sådan marknadsstyrd organisation? Försäkringsbolagen är beroende av sina kunder (patienterna och sjukhusen) och sjukhusen är beroende av sina kunder (patienterna och försäkringsbolagen). Man kan fundera över om systemet verkligen är mer patientcentrerat och om patientmedverkan understödjs bättre än en politiskt styrd organisation.

Vårdkedjan graviditet – förlossning – tidigt föräldraskap

Av de exempel på patientmedverkan som jag fick kännedom om under utbytesmånaden, så är det nog vårdkedjan graviditet – förlossning – tidigt föräldraskap som gett störst intryck. De gravida kvinnorna erbjuds vård på tre nivåer utifrån behov; level 1 (normal), level 2 (komplicerad) och level 3(patologisk).

Level 1 handläggs helt och hållet av hembarnmorskor, med graviditetskontroller inklusive rutin- och tillväxtultraljud, föräldragrupper, vändningar, hembesök i tidigt värkarbete, hemförlossning och efterföljande hembesök.

Så snart en graviditet eller förlossning utvecklas till att bli medicinskt komplicerad överförs det ansvaret till sjukhuset, d v s till level 2. Kvinnan kan då vara kvar hos sin hembarnmorskemottagning med kompletterande kontroller och förlossning på sjukhuset. Förlossningen sker alltid på sjukhuset i dessa fall. Ibland väljer kvinnorna dock själva att de vill föda på sjukhuset, trots att allt är normalt och de är level 1. Oftast handlar det om förstföderskor. De får då stöd av hembarnmorskan under graviditet/förlossning fram tills det är dags att åka till sjukhuset.

Level 3 är graviditeter/förlossningar som helt och hållet handhas av specialistsjukvården.

På något sätt uppfattar jag att systemet är utformat på ett sätt som möjliggör anpassning till kvinnans/familjens individuella behov genom vårdkedjan. Utan att uttrycka det i ord, så har de faktiskt skapat en personcentrerad vårdkedja. Det blir på ett annat sätt än när man, som i Sverige, har endast en väg genom vårdkedjan och man anses vara ”udda” om man önskar avvika från den. Tydliga riktlinjer och säkrade rutiner för överföring mellen de tre olika nivåerna tror jag dock är en förutsättning som bidrar till trygghet för kvinnan, hembarnmorskan och sjukvården. Jag triggas av tanken. Hur kan vi bygga system som är mer anpassningsbara till de individuella patienterna i stället för tvärtom?

Patientmedverkan i Nederländerna

Sjukhuset i Zwolle samarbetar nära med företag inom innovation, läkemedel och plasttillverkning. Samarbetet innebär inte bara ett arbete åt andra och ett ekonomiskt tillskott för sjukhuset. Det betonas att innovationerna ska utgå från klinikernas idéer. Det finns också patientrepresentanter, s k co-researchers, som är kopplade till forskning och innovation.

På sjukhuset pågår också ett forskningsprojekt inom shared decision making, ett arbetssätt för att öka patientens delaktighet. Metoden syftar till att hjälpa patienterna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra patientens egna preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling.  Forskningsprojektet har fokus på läkarnas del i arbetssättet.

Patientdelaktighet genomsyrar också sjukhusets arbete med den nya elektroniska journalen, där det kommer att finnas en gemensam plattform för patienter och hälso- och sjukvårdspersonal.

Genom att sjukhusledningens aktiva arbete med ”client board”, som beskrivs i det tidigare inlägget om patientmedverkan, uppfattar jag att man har ett patientnära samarbete på ledningsnivå som inte kan åstadkommas på samma sätt med politiker som patientföreträdare. På detta sätt undviker man att patientmedverkan blandas med andra (politiska?) syften.

Vår gemensamma slutsats är att Nederländerna definitivt är ”på banan” när det gäller patientmedverkan i sin hälso- och sjukvårdsorganisation. Liksom i Sverige och många andra länder brottas man fortfarande med ”hur ska vi göra”, men man fastnar inte i det utan försöker prova på nya former av patientmedverkan på olika nivåer. Tillsammans med de andra deltagarna som var placerade på andra sjukhus har jag flera exempel att ta med hem. Vår gemensamma slutsats är att bland de 20 nationerna som deltog i årets utbytesprogram så ligger Nederländerna i framkant och vi har mycket att lära av varandra!

Nedan kan du se vår presentation vid den avslutande konferensen:

HOPE Agora 2018

Förberedelser

Den sista dagen i Zwolle innebar hårt arbete för att sätta samman en presentation till HOPE Agora konferensen i Stockholm. Vilka erfarenheter hade vi av patientmedverkan vid de sjukhus i Nederländerna som vi besökt? Vilka tydliga och bra exempel fanns det? Är Nederländerna redo för att involvera patienter i sin hälso- och sjukvårdsorganisation? Hur kan vi förmedla vi våra erfarenheter på bästa sätt till övriga deltagare inom utbytesprogrammet när vi har 12 minuter på oss?

Alla nio deltagare samlades för att jobba klar uppgiften på ”vårt” (ja, det känns numera som ”vårt”!) sjukhus i Zwolle. Vi hade flera exempel på hur man arbetar med patientmedverkan på olika nivåer inom hälso- och sjukvårdsorganisationen med oss till arbetsmötet. Det var lite svårt att välja, men vi valde till slut ut tre exempel; ”Peer support” (individnivå), ”Mirror conversations” (gruppnivå) och ”Client council” (organisationsnivå). För att illustrera de olika formerna av patientmedverkan skapade vi en fiktiv patientberättelse där vi berättade om de olika exemplen via en patients upplevelser/erfarenheter. Det var ett fantastiskt teamwork!

Många timmars koncentrerat arbete.

HOPE Agora 3 -5 maj 2018 i Stockholm

Utbytesprogrammet avslutades därefter med en konferens, och i år var det SKL:s tur att anordna. Samtliga ca 140 deltagare från 20 medlemsnationer, med värdar och koordinatorer, samlades i Stockholm under tre intensiva dagar.

De 20 olika ländernas presentationer varvades av föreläsningar om Patient Partnership (Cristin Lind), Person-Centred Care (Ida Björkman), Digital solutions (Inera), Innovationsguiden, Self-dialysis (Patrik Blomqvist), User Involvement Coordinator (Åsa Steinsaphir) mm. I Sverige finns flera goda exempel på aktivt arbete kring patientmedverkan inom hälso- och sjukvård!

Bild från deltagarna i Storbritanniens presentation.

Bild från deltagarna i Sveriges presentation.

När vi fick ta del av övriga länders presentationer på konferensen, så förstod vi att i Nederländerna har man kommit mycket långt i arbetet med patientmedverkan, både i ”mind-set”, planering och i konkret arbete. Vi nio kände att vi varit oerhört privilegierade som fått förmånen att ta del av  erfarenheterna på plats. Det var inte utan att man kände sig stolt, nästan lite holländsk under konferensen 🙂

Via länken kan du ta del av vår presentation:   180605_HOPE presentation

Vår presentation byggd på Nederländernas arbete med patientmedverkan, berättad som en patientberättelse, fick en hedrande 1:a plats!

André (Portugal), Cecilie (Danmark), jag, Pirjo (Finland), Anne (Tyskland), Lea (Estland), Ton (värd i Zwolle), och Fiona (Storbritannien). På bilden saknas Nerea (Spanien) och Olga (Lettland).

Såklart måste det firas också 🙂

I skrivande stund är jag hemma igen, full av erfarenheter att smälta och med många nya europeiska kontakter. Det finns starka drivkrafter för patientmedverkan inom hälso- och sjukvård i hela Europa, men det finns också stora utmaningar och barriärer att arbeta med. För många av länderna ser utmaningarna likartade ut. Nu ska intrycken sorteras. Så småningom kommer ett avslutande inlägg med mina sammantagna reflektioner 🙂

Kvinno- barnkliniken

Den här veckan var det dags att få besöka kvinno- barnkliniken på sjukhuset i Zwolle:)

Jag fick hämta ut kläderna via ett digitalt system när min storlek lagts in i mitt passerkort. Displayen vid omklädningsrummet läste av kortet och matade automatiskt fram min beställning. Det var lite spånnande att se om kvinnan som ”scannade” min kropp uppifrån och ner med sin skarpa blick hade matat in rätt storlek i systemet;) De flesta använde sjukhusets vita byxor, men inte alla. Särskilt läkare och barnmorskor hade privata byxor och gärna privata kläder synliga under rocken. Klockor/ringar bars av personalen på mottagningen men inte på avdelningarna. Och sjukhuset kämpar med dåliga siffror på följsamheten till hygien- och klädregler…

Här är Rineke närmast, barnmorskan som jag fick följa med en dag på den integrerade förlossnings- och BB-avdelningen. Tillsammans med en barnmorska till ansvarade hon för 32 vårdplatser. Man har dag-/kväll- och nattskift, alla på 8,5 timmar med en halvtimmes överlappningar. Dag och kväll är två barnmorskor i tjänst, nattetid endast en. Framjour och bakjour finns alltid på plats. På avdelningen vårdas kvinnor från och med graviditetsvecka 32.

Kvinnor som är tidigare i sin graviditet övervakas på OHC (Obstetric High Care), en avdelning i anslutning till gynekologisk avdelning, fram till förlossningen. Barnmorskan längst bort i bild ansvarade för den polikliniska mottagningen denna dag.

Närmast patienterna arbetar sjuksköterskor, varav de flesta har en vidareutbildning inom obstetrik och gynekologi. Det är 12 sjuksköterskor i tjänst/pass. Arbetsfördelningen är annorlunda mot hemma, verkligen! Jag undrade över vad skillnaden mellan en barnmorska och en sjuksköterska med specialistkompetens inom obstetrik och gynekologi kunde vara?? I Nederländerna studerar man till barnmorska direkt, och barnmorskorna har därmed inte sjuksköterskekompetens. Sjuksköterskorna bistår barnmorskorna vid förlossningarna och sköter omvårdnaden av mamma och barn före/under/efter, inklusive medicinsk övervakning t ex vid EDA. Jag uppfattar det som att sjuksköterskorna utför barnmorskornas och läkarnas ordinationer.

Kliniken har ca 3000 förlossningar/år. Det är oklart hur många förlossningar det är totalt i sjukhusets upptagningsområde, för man har inte riktigt koll på antalet hemförlossningar (vad jag kunde få fram). Man erbjuder smärtlindring under förlossningen i form av EDA eller morfin. Bad och lustgas finns inte, TENS och akupunktur används nästan inte alls.

Neonatalavdelningen ligger i anslutning och har 17 vårdplatser. Man tar emot barn från graviditetsvecka 24. De har ständig vårdplats- och kompetensbrist, och jag kände igen diskussionerna från situationen vi har i Sverige. På neonatalavdelningen finns tyvärr inga familjerum, utan föräldrarna får vistas antingen på förlossnings- och BB-avdelningens övervakningsplatser, på Ronald McDonald-patienthotellet eller i hemmet. Familjerum fanns inte med i de ursprungliga sjukhusritningarna (som var 10 år gamla när sjukhuset stod färdigt), och sedan gick det inte att ändra… Ett gott medicinskt samarbete mellan avdelningarna verkar finnas.

Den stora avdelningen övervakas via ”Schiphol board” (Schiphol är namnet på flygplatsen i Amsterdam). Koordinatorn är sjuksköterska och har koll på patienternas status, vårdplatser, in- och utskrivningar mm. Hen kan också rycka in och hjälpa sjuksköterskorna vid hög arbetsbelastning.

Inkommande samtal från hembarnmorskorna och patienter kom direkt till barnmorskorna själva, som sedan fick informera koordinatorn.

Man tycker att avdelningen är för stor både till yta och antal vårdplatser, och håller på att planera för en indelning i mindre team. Planerade sectio, övervakningspatienter och förlossningspatienter ska koncentreras i angränsande rum.

Nästan alla vårdrum är inredda för förlossning, men detta rum som jag kunde fotogtrafera har inte förlossningssäng. Familjen stannar på rummet hela vistelsen på sjukhuset. De flesta går hem direkt efter förlossningen om allt är bra med mamma och barn. Barnmorskan ansvarar för undersökningen av barnet innan hemgång. Familjen ansvarar själva för att kontakta ”kraamzorg” (hemvården) och få barnsköterska i hemmet (som jag berättade om i tidigare inlägg).

Köks- och förrådsarbete. personalköket mm sköttes av ekonomipersonal (bilden nedan), dock oklart hur många som var i tjänst på avdelningen. Patienterna fick välja från en meny i förväg. På en annan avdelning såg vi ett fint exempel på hur man gjort illustrationer/bilder till menyn för att patienterna skulle kunna förstå vad de beställde. Partner fick också beställa mat till självkostnadspris.

Rotterdam

Nu kommer lite ”ledighetsbilder”. Vi har nämligen varit på besök i en spännande stad som jag tycker är lite underskattad – Rotterdam. Jag föddes här och bodde här tills jag var två år, men det var inte svårt att övertala mina nyfunna vänner att åka hit med mig ändå! Staden totalförstördes i princip under andra världskriget, men har sedan dess återuppbyggts. Det är en viktig europeisk hamnstad. Arkitekturen är kreativ. Det verkar som att arkitekterna fått fria händer och experimenterat lite. Det är spännande bara att promenera i staden och titta på alla olika slags byggnader. Här finns turister, men inte i lika stort ”överflöd” som i Amsterdam.

”Lilla Manhattan” där den gamla byggnaden i mitten trängs bland höghusen. Tidigare huvudkontor för Holland-Amerikalinjen, numera trendigt hotell.

De kubformade husen ligger vid The Old Harbour. Här bor det faktiskt folk:) Husen kostar motsvarande 3 milj SEK och ligger på 100 kvm. Verkar opraktiska att bo i. Det finns också ett hostel här.

Här är jag tillsammans med Cecilie, jurist från Danmark, och Anne, ambulansläkare från Tyskland. Vi kommer nog att träffas igen efter utbytesmånaden:)

Många har möjlighet att se vatten från sina hus och lägenheter.

Market Hall är ganska nybyggd,  Det är en spektakulär byggnad med lägenheter runt om i ”valvet”.

Här är jag utanför Sjömanskyrkan, där jag bodde under åren 1967-1969 (länge sen nu…)

Vi har lärt oss att cykla som holländare… överallt och gärna långa sträckor på helgerna! På söndagen cyklade vi till en plats några mil från vårt B&B där man bara kunde nå husen till fots eller cykel… eller med båt.

Som att hamna i en ”Hobbit-värld”:)

I Holland äter man gärna pannkakor med allt möjligt på. Jag provade med skinka och bacon. Man dricker med fördel en Hertog Jan till. Mm… faktiskt helt ok lunch, men jag avstod att hälla sirapen på.

Barnmorskan i hemmet

Hemförlossning

Äntligen dags att få följa med barnmorskan Hetty i hennes arbete! Hetty har arbetat som ”barnmorska i hemmet” i 30 år. Tillsammans med sex andra barnmorskor driver hon en av de två större mottagningarna i stan. De har sekreterarhjälp motsvarande 100%, i övrigt finns inga anställda. Mottagningen utför kontrollerna under graviditeten (inklusive de sedvanliga ultraljudskontrollerna), vändning av sätesändläge, normala kontroller under förlossningens öppningsskede fram tills kvinnan åker till sjukhuset, hemförlossningar, eftervården av mamma och barn upp till 2 veckor efter förlossningen och efterkontroll.

Kvinnorna väljer vilken mottagning de vill gå till vid graviditetens början. Den här mottagningen har ca 350 hemförlossningar/år. Många fler kvinnor får sina graviditetskontroller gjorda via mottagningen, men väljer sedan att föda på sjukhuset. Hetty uppskattar att det är ca 50/50. Oftast beror det på att det är deras första förlossning (allt mer vanligt), att de önskar smärtlindring eller vid obstetriska komplikationer. Riktlinjerna för när ansvaret övergår till sjukvården är tydliga, och skapar trygghet både för föräldraparet och barnmorskan. Samarbetet mellan hem- och sjukvården fungerar komplikationsfritt liksom samarbetet med ambulansen. Det händer ofta att en kvinna går kvar hos sin barnmorska i hemvården trots att medicinska komplikationer uppstått under graviditeten. Vid komplikation under förlossningen följer Hetty med den födande kvinnan till sjukhuset, och beroende på situationen fortsätter hon sitt arbete där eller åker tillbaka.

Tyvärr fungerar inte samarbetet med försäkringsbolagen lika bra. Hetty tycker att de hade för många synpunkter på vad barnmorskorna skulle göra och inte, utan att ha någon bakomliggande kunskap om verksamheten. Så nu betalar familjerna direkt till mottagningen och får därefter ersättning via sin försäkring.

Det finns en till lika stor mottagning i stan och flera mindre. Mottagningen drivs självständigt av barnmorskorna, men har organiserat sig med andra mottagningar i området för att kunna utveckla sin verksamhet. Bl a har de kunnat starta en gemensam ultraljudsmottagning med ca 3000 ultraljud/år. Här görs alla ”normala” ultraljud, men också tillväxtultraljud (dock inte navelsträngsflöde). Hetty tycker att det finns mottagningar i området som inte agerar professionellt, och motsättningar finns. Övergripande nationell tillsyn finns, men det krävs mycket stora brister för att en mottagning ska anmälas eller fråntas sitt tillstånd.

Idag har Hetty dygnsjour 08.30-08.30. Vi åker omkring i hennes egen bil. Den är skattebefriad och hon får parkera fritt på vissa ställen + använda bussfilen, men hon står i övrigt för alla omkostnader själv. Barnmorskorna turas om med dygnspassen under veckan. De andra dagarna har de mottagningens övriga verksamhet.

Vi har tur idag. En kvinna som bestämt sig för att föda i hemmet har värkar. Hon väntar sitt andra barn, och har gjort en födelseplan. Vi åker till henne.

Hetty har tagit upp sin medicinska utrustning för förlossningen till sovrummet. Hon har också med sig en förlossningspall, som kvinnan önskat att få föda på. Fosterljuden avlyssnas med jämna mellanrum med en dopton som jag känner igen.

Hetty gör i ordning för förlossning medan den födande kvinnan befinner sig i duschen. Föräldraparet har själva hämtat ut en grundutrustning (boxen i bakgrunden) från försäkringsbolaget med saker som behövs till mamma och barn under förlossningen och den första tiden därefter. Här finns det gott om plats, tycker Hetty. All utrustning kan läggas på fönsterbrädan intill. Så är det inte alltid!

Det här är barnsköterskan Jessica som sitter på förlossningspallen. När Hetty konstaterar att det är förlossning på gång ringer hon efter en barnsköterska som assisterar henne. Jessica stannade sedan kvar hos de nyblivna föräldrarna några timmar efter att vi åkt. Sedan har de nyblivna föräldrarna en barnsköterska hos dem flera timmar varje dag under de första 8 (ibland upp till 10 vid behov, eller ännu fler om de köpt extra försäkring) dagarna efter förlossningen. Barnsköterskorna har utbildning inom förlossning, amning och barnavård.

Hettys ”lunch” på fönsterbrädan i sovrummet.

Förlossningen går fint framåt. Min uppgift blir att fotografera med familjens kamera. Kvinnan sitter på förlossningspallen, mannen håller om henne och Hetty sitter framför dem på den långhåriga heltäckningsmattan mellan sängen och fönsterbrädan. Hon berättar efteråt att hon gör yoga-övningar för att orka. Kl 14.20 föds en fin liten flicka och smärtan övergår i glädje.

Efter förlossningen firar vi i familjens kök medan familjen själv vilar ut i sovrummet. Kakan på bilden är traditionell och måste förstås provas på; en hård brödbit med smör och strössel på. Nja… Hetty och Jessica dokumenterar tillsammans och Hetty äter sin försenade lunch samtidigt. Hetty måste stanna minst en timme efter avslutad förlossning.

Jag förundras över hur ”hemmastadda” de gör sig i familjens hem, fixar kaffe och plockar mat ur skåpen mm… Men det är ju samtidigt deras arbetsplats, och de tillbringar många timmar i huset. Familjen accepterar det för pappan hjälper dem att hitta det de behöver i skåpen.

Hembesök

Trots att Hetty har jour för de födande kvinnorna, så har hon samtidigt inbokade besök hos de nyblivna mammorna. Mammorna får besök av en barnmorska var annan dag (eller oftare vid behov) under de första 8-9 dagarna. Hetty kollar av med barnsköterskan om hon finns på plats under besöket, samtalar med mamma och pappa, kollar eventuell bristning, blodtryck mm. Allt dokumenteras i journalen i den lilla läsplattan.

Överallt möts vi av smyckade entréer. Det är vänner och grannar som ordnar med det. Hetty säger att om det saknas så ger det en anledning till oro.

Ett traditionellt bröd som bakas till familjen. Strössel igen! Jag glömde tyvärr fråga hur de fick in det i ugnen…

P g a förlossningen mitt på dagen och en annan kvinna med värkar är vi inte klara med de bokade besöken förrän kl 19.00. Jag är med Hetty hela dagen, men avstår natten. När hon skjutsar mig till mitt B&B ringer kvinnan med vattenavgång och värkar som vi besökt ett par gånger under dagen. Hon ringer direkt till Hettys mobil. Kvinnan väntar sitt första barn och har sedan tidigare bestämt sig för att föda på sjukhuset. Nu har hon väldigt ont. Kanske är det dags att åka till sjukhuset? Hetty behöver träffa henne för att bedöma. Där rök Hettys förhoppningar om middag efter att hon släppt av mig…

Patientmedverkan

Patientvärdet finns i toppen av pyramiden.

Client board

Det är obligatoriskt för samtliga sjukhusledningar i  Nederländerna att ha en så kallad ”client board” knuten till sig. De har rätt att ge råd i till sjukhusledningen t ex när det gäller samarbete mellan sjukhus, rökning på sjukhusområdet, besökstider, akutmottagningens entré mm… Detta är ett sätt att försöka göra befolkningens röst hörd i sjukhusens strategiska planering.

Vi får träffa en av medlemmarna i det ”client board” som är knutet till sjukhuset i Zwolle. Hon ger ett mycket engagerat och professionellt intryck och pratar inte så mycket om sin egen sjukhistoria (vi förstår bl a att hon är helt blind), utan mer om arbetet som hon och hennes kollegor utför.

Det är lite olika hur sjukhusen hanterat sina ”client boards”, och det ser därför lite olika ut hur stort inflytande de har. I Zwolle är det, enligt både både patientrepresentanten och sjukhusledningen, ett gott samarbetsklimat. Det är en grundläggande förutsättning. Det finns 9 platser för patientrepresentanter, varav 8 är tillsatta. Man håller på att tillsätta ytterligare en, och det görs på sedvanligt vis med ansökningsförfarande och intervjuer. ”Client board” sköter processen, men sjukhusledningen måste acceptera den tilltänkta sökande innan personen blir erbjuden platsen. Vid sammansättningen av ”client board” är det viktigt att gruppen representerar befolkningen som helhet. Sökande behöver alltså inte ha erfarenhet av att vara patient. Varje representant kan sitta i 2 x 4 år. Man har ett kontrakt på arbete 4 timmar/vecka och ersättningen är 1500 euro (= ca 15000 SEK)/år. Det blir inte mycket kvar, dock, när bensin och parkeringsavgifter mm är betalda…

Deras arbete berör aldrig individuella patientärenden. ”Client board” har egna möten och möten med sjukhusledningen ca en gång/månad. Arbetet innehåller årliga handlingsplaner och verksamhetsberättelser. Omvärldsspaning är också viktigt. Man söker upp patienter aktivt via årliga besök på avdelningarna och i sjukhusets entré för att inhämta synpunkter. Representanten vi pratar med är också engagerad i sjukhusets kommittéer för forskning och utveckling samt patientsäkerhet.

Det finns också en ”kids board”, men den är i sin linda och har inte samma rättigheter som ”client board” (ännu, hoppas jag). Tyvärr är inte barnen lika högt prioriterade, eller så är kunskapen om hur man kan ta till vara barns synpunkter inte så hög (?).

Mirror conversations

Sjukhuset har också skapat förutsättningar för patientmedverkan och att ta vara på patienterfarenheter i sitt förbättringsarbete genom s k ”mirror conversations”.

Under ledning av en samtalsledare (utvecklingscoach) bjuder sjuksköterskorna på en avdelning/klinik in 6-10 patienter som fått vård hos dem. Mötena hålls kvällstid, vid 19-tiden. Patienterna sitter i en halvcirkel mitt emot samtalsledaren, och bakom dem sitter medarbetarna (20-30 stycken)som en ”publik” också i halvcirkelform. Patienterna och medarbetarna kan inte se varandra under konversationen. Samtalet hålls helt och hållet mellan samtalsledare och patienter, där de får berätta om sina upplevelser och erfarenheter, och får inte avbrytas av ”publiken” bakom. Ofta är samtalen helt öppna, men ibland kan det vara så att verksamheten önskar få feedback på något speciellt.

Konversationerna brukar börja med ca 15 min artigt småprat, men sen brukar de utvecklas mot patienternas upplevelser och förbättringsmöjligheter. Ofta interagerar patienterna med varandra under sina berättelser. Efter samtalet får ”publiken”, d v s medarebtarna 10 min för tydliggörande (obs, inte ifrågasättande) frågor. Alltihop avslutas med informellt mingel för samtliga deltagare och tar ca 1,5 timmar i anspråk.

Efter en sådan här konversation är det verksamhetens ansvar att göra en handlingsplan och även delge denna till de patienter som deltagit.

Medarbetarna gör detta inom ramen för sin arbetstid, men patienterna får ingen ersättning. Från start så var det obligatoriskt för samtliga avdelningar/kliniker att genomföra 2 ”mirror conversations”/år, men efter att ansvaret för genomförandet hamnat på de respektive klinikerna så är det inte lika prioriterat. Detta trots att det varit väldigt uppskattat av både patienter och medarbetare. Jag gissar att det behövs kontinuerligt organisatoriskt stöd för att implementera detta arbetssätt på ett varaktigt sätt.

Den här formen av patientmedverkan liknar de ”systemiska möten” som görs inom pneumoniprocessen på SÄS, och tilltalar mig mycket.  Man skulle kunna utveckla metoden med att erbjuda de patienter som vill att även praktiskt medverka i det förbättringsarbete som genereras utifrån konversationerna.

Besök hemifrån

Pingsthelgen innebar ett efterlängtat besök av min 15-årige son Theodor. Som man längtat:) Zwolle har en hel del att erbjuda även för hans generation, har jag förstått! Lördagen var ganska gråmulen och småregnig – perfekt för att utforska stadens alla ”sneaker shops”. Det finns nämligen mängder av dem!! Det provades skor i det oändliga och ändå var det svårt att bestämma sig…

För många modeller att välja bland…

Det finns många ostsorter att välja på också.

På söndagen vackert väder och vi cyklade en runda på 5 mil. Det finns många cykelleder runt omkring staden och på denna fick vi dessutom åka ”cykelfärja” över till andra sidan.

Kanalsystemet innebär att det finns många småhamnar och slussar.

Måndagen (annandag pingst) är fortfarande en helgdag i Nederländerna, och jag hade ledigt från utbytesprogrammet. Theodor och jag åkte till Amsterdam över dagen. Där var det livligt både på kanalerna och gatorna eftersom folk var lediga och vädret vackert. Mycket turister var det! Men vackert, mysigt och avkopplande stämning ändå:)

När man är i Amsterdam finns det också anledning att fundera över sin egen och den nederländska regeringens inställning till prostitution och droger.

På gågatorna hittade vi ”cannabis ice cream” till försäljning… Trodde inte mina ögon först. Tankeväckande och helt vansinnigt, i min mening.

Att komma till sjukhuset

Besök till mottagning/avdelning

När patienten kommer på ett bokat besök på sjukhuset, checkar hen in själv via någon av automaterna i entréhallen, ungefär på samma sätt som på flygplatser. Om det uppstår frågor eller bekymmer finns volontärerna till hands.

Patienten legitimerar sig via apparaten och får sedan ett kvitto med tid och plats på sjukhuset för besöket. Om det blivit någon försening eller så, meddelas patienten och kan välja att ta en fika i cafeterian under tiden om hen vill. Personalen vet nu att patienten har anlänt till sjukhuset. Tyvärr går det inte att betala via automaterna.

Vid avdelningen/mottagningen sker nästa incheckning. Skyltningen är lite komplicerad i det stora sjukhusområdet, tycker i alla fall jag, och många patienter verkar också behöva hjälp att hitta. När patienten checkat in här registreras att patienten kommit till avdelningen/mottagningen.

Liknande system finns Norge. I och med det införandet av den nya digitala plattformen för en samlad patientjournal (november 2018) kommer automaterna att bytas ut. Dessa är därför till salu för den som är intresserad 🙂

Vi blir lite ”distraherade” av pianomusik i entréhallen under visningen av incheckningsapparaterna. Det visar sig att det står ett piano där, och nu har en patient tagit plats vid tangenterna. Dagens pianomusik är spontan, men ibland kommer musiker och körer planerat till sjukhusets allmänna utrymmen. Denna patientpianist kunde tänka sig att bli fotograferad för bloggen:)

På pre-opmottagningen fick vi träffa en glad sjuksköterska. Hon hade minsann hemligheter att berätta som vi inte fått veta om än. Bakom stängd dörr avslöjade hon med glimten i ögat att byggnationen av det nya sjukhuset dragits med en massa problem. Finansiering som inte räckte och man tvingades ta bort en hel byggnad från de ursprungliga planerna… Dörrar som sparkats upp av doktorer för att de inte gick att öppna i akutlägen, dörrar för smala för patientsängar, nedprioritering av verksamheter på grund av utrymmesskäl, omflyttningar av verksamheter och regler om att allt ska se lika ut överallt… Nu när det gått några år tycker man att man kan börja göra lite som man vill på avdelningarna, så nu sitter flera ”förbjudna” tavlor på väggarna på pre-op, växter i taket på geriatriska avdelningen, mm. Samma sak händer på många ställen:)

Call center

Bilden ovan är från sjukhusets call center (kundcenter, växel), som är bemannat dygnet runt. Nattetid är den enda telefonisten dock stationerad på akuten. Hit ringer både patienter och personal. De flesta av samtalen går via detta call center, trots att direktnummer finns. Här arbetar omkring 32 nettoårsarbetare. Dagtid är medarbetarna organiserade i tre team som täcker sjukhusets olika verksamheter. Medarbetarna jobbar alltid i sitt team, det blir för komplext för dem att rotera mellan teamen. De har viss medicinsk utbildning för att kunna bemöta patienter i medicinska termer, men svarar aldrig på medicinska frågor. Man har testat att anställa personal med bakgrund inom hälso- och sjukvård, men det har visat sig att personal med bakgrund inom kundservice hanterar telefonsamtalen bäst. Ändå är omsättningen av personal hög. I medeltal stannar varje en medarbetare 6 månader. Det blir dyrt när alla nya medarbetare måste ha specifik utbildning för ett team. Statistik på totalt antal samtal, antal samtal i kö, väntetid, antal inloggade medarbetare, antal minuter/samtal/medarbetare mm följs direkt via en stor skärm, och ändå förnekar de att det har särskilt stort fokus…!

Service, forskning och innovation

För den som behöver vistas länge på sjukhuset kan det behövas en miljö med kanaler, såklart. Den här hittade vi utanför akutens entré.

Gästfrihet och service

Vi känner oss som gäster när vi kommer till sjukhuset varje morgon, och det är ju inte konstigt eftersom det är just det vi är. Men när sjukhuset stod klart 2013 hade man också bestämt att i och med flytten till ny byggnad skulle man arbeta strategiskt med att förbättra bemötandet och servicen till patienterna och deras anhöriga. Kanske hjälpte marknadsregleringen också till att inta ett slags kundperspektiv.

Vi träffar projektledaren, som har 1 dag/vecka avsatt för projektet. Han visar sig vara Mr Hospitality Himself:) Projektet riktar in sig på att göra det till en så bra upplevelse som möjligt för dem som behöver komma till sjukhuset, och till detta behövs ett gemensamt arbete av både medarbetare och patienter. Patienters erfarenheter och förbättringsförslag samlas kontinuerligt in bland annat genom sk ”mirror conversations” (som jag kommer att berätta om vid ett senare inlägg), sedvanliga enkäter rörande patientnöjdhet, ”röda och gröna kort” till patienterna som efterfrågar förbättringsförslag, ”Tips &Tops” i huvudentrén mm.

Som en del av projektet har det rekryterats ”ambassadörer” bland medarbetarna på de respektive avdelningarna. Uppdraget för dem är hålla bemötande- och servicefrågor levande, hjälpa till med insamling av förbättringsförslag och vara projektets ögon och öron i verksamheten. Projektet är helt i linje med sjukhusets värdegrund, och finns med som en del i det årliga medarbetarsamtalet.

Det har ibland varit svårt att rekrytera ambassadörer ute i verksamheten, trots att projektet numera är permanentat av sjukhusledningen. Projektledaren tror att det kan bero på varierande intresse hos klinikledningar, tid, kostnader, attityder, hierarki… Till exempel finns endast en läkare representerad som ambassadör, och det är vid det mindre sjukhuset i Meppel.

Huvudentréns baksida ser ut som mest ut som entrén till ett hotell.

Glasskulptur utanför huvudentréns baksida. Ängeln är tredimensionell därinne.

Den lilla pendelbussen på sjukhusparkeringen.

Om man vill kan man välja vilken färg man ska ha på rullstolen man lånar i huvudentrén.

Forskningsenheten

Vi kastas mellan olika verksamheter under dagarna! Det är svårt att samla erfarenheterna under gemensamma nämnare, och det är väl först i slutet av utbytet som man lagt ihop några av pusselbitarna och fått dem att passa.

Under en timme idag fick vi träffa verksamhetschefen för ”Research and innovation”. På forskningsenheten (del av verksamheten) finns 11 medarbetare, och man fungerar som en service till forskande medarbetare och kliniker. Samtliga 26 avdelningar finns representerade på något sätt (och medfinansierar verksamheten). Innovationsförslagen kommer också från klinikerna själva. Enheten bistår med forskningssjuksköterskor, etisk kommitté, finansiering av doktorander, förmånlig finansiering tillsammans med lokala banker för innovationer, insamling av data, statistiska analyser, dashboards, benchmarking, artikelskrivande, symposier, nätverkande…

Det finns ett pågående innovationssamarbete med de lokala tillverkarna av plast (tydligen är det en framgångsrik verksamhet i regionen). Här pågår också ett omfattande forskningsprojekt som handlar om ”shared decisionmaking”, en form av patientmedverkan som vi kommer att få veta mer om längre fram. Två patienter finns också representerade i form av ”co-researchers” i någon form av styrgrupp, men just nu oklart hur. Det kommer vi också att få veta mer om längre fram.

Man håller också på, i sambete med ett IT-företag, att ta fram en sökmotor för att plocka ut data ur den elektroniska patientjournalens fritextfält. Första steget har varit att ta fram ett verktyg för anonymisering och pseudonymisering. I och med att den nya dataskyddsförordningen (GDPR) kommer, har detta visat sig vara ett värdefullt första steg. Nästa steg blir att identifiera algoritmer för datakodningen. Om de lyckas med detta (hoppas jag) sitter de på en guldgruva!

Budgeten för verksamheten ligger på 1 miljon euro/år (ca 10 miljoner). En stor skillnad mot i Sverige är dock att de också utför forskning för läkemedelsindustrin, och har stora inkomster av det. Ekonomiskt översott går direkt tillbaka till sjukhusets egen forskning, och innebär därmed ett betydande tillskott i budgeten.

Forskningsenhetens styrtavla. Tyvärr på holländska, så den var svår att fördjupa sig i…

Volontärarbetet på sjukhuset

Volontärerna

I sjukhusets entré möts man alltid av ett antal grönklädda personer. En av dem kör en golfbil genom entréhallen med patienter där bak. Andra samtalar med besökare som just kommit, pekar, visar och följer till rätta. Även den lilla pendelbussen på parkeringen (som tydligen är till salu!) körs av en person med grön skjorta.

Dessa personer är volontärer, och fredagens möten (11/5) innehöll bland annat en presentation av sjukhusets volontärarbete. Jag får intrycket att volontärarbete vid sjukhusen är vanligt, och i Zwolle finns en väl strukturerad organisation för detta.  Arbetet leds av en verksamhetschef och hennes assistent, vilka båda är anställda av sjukhuset på heltid. Med en budget på ca 1 milj kronor driver de verksamheten som beskrivs som en ren servicefunktion på sjukhuset. Det finns 450 volontärer på sjukhuset. Volontärerna ställer sig till förfogande för 4 till 12 timmarsvolontärarbete/vecka. Verksamhetschefen berättar att de har en medelålder på 60 år (18 – 89 år) och knappt 80% av dem är kvinnor. En av volontärerna har funnits på sjukhuset i hela 51 år!

Urvalet sker utifrån kompetens, att volontären har möjlighet att utföra en specifik uppgift. Efter kontrakt skrivits (efter sedvanlig intervju med sökande) får volontären en rollbeskrivning, uniform (den gröna skjortan), och de utbildningar som behövs för uppdraget. Utbildningarna kan handla om hygien, bemötande, lokalkännedom mm. Inför uppdrag på specifika avdelningar får volontären individuell utbildning. Verksamhetschefen berättar att det är inte svårt att hitta volontärer, och det händer ofta att hon får tacka nej till sökande. Det gäller att hitta rätt person för rätt uppdrag.

Volontärernas uppdrag får aldrig definieras som arbete eller ersätta någon anställds arbete. Arbetet måste kunna fortgå som vanligt även om volontären inte är där. Ofta uppstår diskussioner om gränsdragningen trots att skrivna riktlinjer finns. Till exempel kan ibland deras uppdrag innebära att vara stöd till någon patient som är i behov av det på en avdelning. I dessa fall kan gränsdragningen vara svår. I nuläget finns volontärer på nästan alla vårdavdelningar.

Precis som anställda medarbetare, får volontärerna ett årligt återkopplingssamtal med sin gruppledare (som också är volontär). Budgeten används till utbildningar, omkostnader när det gäller uniformen, volontärernas resor och försäkringar, en årlig fest, uppvaktningar av enskilda volontärer mm.

Det verkar vara en välorganiserad verksamhet som tillför värde för både patienterna och vårdpersonalen. Kanske skulle vi fundera över detta i vår egen organisation?

Personalmatsalen en fredag (som också är klämdag). Man får passa på att ta kort när det inte är så många personer i rörelse!

Sightseeing

 

Båttur i vallgraven runt Zwolle.

Cykeltur runt Zwolle

IKEA skymtar över ängarna.

Man kan cykla ovanpå vallarna som skyddar land under havsnivån. Då får man änligen lite utsikt.

Storken:)

Som ett sagoland.

Introduktionsdagar

Introduktion

De första dagarna i Zwolle har vi introducerats både till det lokala sjukhuset och nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Med lite tacksamhet är det denna torsdag helgdag och ett uppehåll i det fullproppade programmet för oss. Det ger utrymme till reflektion och återhämtning från alla nya intryck.

Vi är tre deltagare i utbytesprogrammet som är placerade här i Zwolle; Cecilie som är jurist från Danmark, Anne som är läkare från Tyskland, och så jag. På lånade cyklar och på holländskt vis tar vi oss över ängarna till sjukhuset på 5 minuter, och längs kanalerna till centrum på 10 minuter. Ämnet för utbytet genomsyrar varje möte vi deltar i, och diskuteras även på kvällarna på vårt B&B. Vi diskuterar även våra respektive hälso- och sjukvårdssystem och hittar mängder av likheter men också stora skillnader. Trots våra olika bakgrunder finns det så mycket gemensamt och stimulerande att prata om:-)

Sjukhuset i Zwolle

Sjukhuset i Zwolle består av ett större regionsjukhus och ett mindre sjukhus. Det finns 936 vårdplatser och man omsätter 680 miljoner euro, dvs gigantiska ca 7 miljarder SEK/år. Omkring 5000 medarbetare arbetar här. Huvudbyggnaden stod klar 2013 och är en sevärdhet i sig med färgerna, ljuset och växtligheten både exteriört och interiört. Arkitektens vision var att det inte skulle kännas som ett sjukhus, utan som ”ett bättre hus”. Alla vårdrum har dagsljus, färgerna är från regnbågens hela skala och grönskan inomhus känns i luften. Byggnaden sträcker sig 1,2 km tvärs över. Avstånden är det enda som man lyfter fram som en brist när det gäller byggnaden i sig.

Interiör.

Sjukhuset är ett sk LEAN-sjukhus. Hittills har vi mest kunnat ta del av lean-tänkandet i sättet de löser praktisk service för både patienter och personal, men jag är säker på att vi kommer att få en djupare insyn i rutinerna och vårdprocesserna vartefter. Organisatoriskt är vården samlad kring tre centrum; hjärtcentrum, onkologicentrum och kvinno-barncentrum. Sjukhuset uppvisar just nu röda siffror och man har anställningsstopp (känns det igen?). Bemötandet är däremot oerhört välkomnande och engagerat av alla vi träffar. Det känns som att de är öppna och ödmjuka med både framgångsfaktorer och brister, vilket skapar förtroende. Så det bådar gott inför fortsättningen:-)

Läkemedelsrum på en onkologavdelning. En sjuksköterska är speciellt avsatt för att förbereda samtliga patienters mediciner. (Bilden är tagen med sjuksköterskornas tillåtelse).

Hälso- och sjukvårdssystemet i Nederländerna

Under gårdagen träffades samtliga HOPE-deltagare i Utrecht (vi är nio stycken från hela Europa) för en inledande introduktion till temat för utbytesprogrammet och hälso- och sjukvårdsorganisationen i Nederländerna. Här bor 17 miljoner invånare inom 150 x 300 km. Antalet sjukhus är 85, varav 8 är universitetssjukhus.

Den största skillnaden från vårt eget hälso- och sjukvårdssystem är att man gått från statlig reglering till marknadsreglering. Alla medborgare har rätt till sjukvård via sin skyldighet att teckna försäkring, och 80% av hälso- och sjukvården ska finnas tillgänglig för alla. Staten ansvarar för tillgänglighet, att kostnaden hålls inom rimlig ram och för kvalitet. Resten av ansvaret ligger på sjukhusen tillsammans med försäkringsbolagen. Detta medför att sjukhusen årligen har förhandlingar med försäkringsbolagen om budget och vårdinnehåll. Försäkringsbolagen betalar ju bara för den vård som sjukhusen levererat. Medborgarna väljer också försäkringsbolag årligen. Alltihop innebär att det uppstår ett konkurrensförhållande både försäkringsbolagen emellan, sjukhusen emellan, samt mellan försäkringsbolag och sjukhus. Vi har snuddat vid fördelar och nackdelar med systemet, men här menar man att medborgare och försäkringsbolag på detta sätt stimulerar sjukhusens prestationer (kvalitet och kostnader). Jag ser att detta system verkar medföra en enorm administrationsapparat.

Powerpoint-genomgångar.

På rasten kommer mobilerna fram. Från vänster Carolina, Anne (från Tyskland), Cecilie (från Danmark) och Fiona (från Storbritannien).

Efter arbetsdagen sightseeing i Utrecht.

Alla deltagare i Nederländerna tillsammans med de nederländska koordinatorerna.