Ska du göra som din läkare säger åt dig, eller är det vården som ska anpassa sig efter dina förutsättningar att uppnå bättre hälsa? Detta är något som boken Den lärande patienten tar upp.
Gör som du blir tillsagd kära patient!
Ordet följsamhet (compliance på engelska) är ursprungligen en term från det militära och har en hel del association med lydnad. Om man inte underkastar sig behandlingen eller slaviskt gör som man blir tillsagd får man skulden och är misslyckad.
Inom vården har följsamhet definierats som i vilken utsträckning en persons beteende sammanfaller med den medicinska ordinationen.
Relationen mellan vårdgivare och patient blir lätt ojämbördig om man följer denna klassiska rollfördelning. Om vårdgivaren ska instruera och patienten följa blir det per automatik skuldbeläggande och en ansvarsförskjutning till patientens nackdel.
Var inte besvärlig lilla du!
Ett talande exempel togs upp av Jadad, Rizo & Enkin 2003 då en patient som själv var läkare skulle genomgå en behandling. Patienten hade med sin fru. även hon läkare. Ingen av dem sade emot när den behandlande läkaren gjorde ett uppenbart misstag som skulle medföra onödig smärta. Vid en senare reflektion visste de inte riktigt varför de inte sa ifrån. De spekulerade i om de valde att vara passiva och följsamma för att inte upplevas som en besvärlig patient. Kanske var de underdåniga den behandlande läkarens auktoritet i rollen?
Den goda patienten
För drygt tio år sedan reflekterade studerande vid Göteborgs universitets sjukgymnastutbildning vad som krävs för att vara en “god patient”. Listan tar upp 21 förslag, nedan är ett axplock:
- Svarar på frågor även om intima saker.
- Är glad och engagerad.
- Behöver hjälp.
- Tålmodig.
- Tillgänglig.
- Rättar sig efter personalens schema.
- Röker inte, är inte fet eller orörlig, (miss)brukar inte alkohol.
- Kan klä av sig offentligt.
- Accepterar att bli värderad och bedömd.
- Förstår sitt eget bästa, så som sjukvårdspersonalen definierar det.
Om båda parter ska jobba mot samma mål är inställningen att patientens jobb är att vara följsam kontraproduktiv. Den som undrar ifall det finns evidens så är svaret ja! Det är ett hyggligt välstuderat ämne varför patienter inte gör så som man vill från medicinskt håll. Dock finns det inga utmärkande karaktärsdrag bland de med dålig följsamhet.
Vad är ett lämpligare begrepp än “följsamhet”?
Kanske att samarbete (co-operation eller collaboration) är mer passande? I någon mening har man en gemensam utmaning att försöka övervinna, åtminstone om man tycker att ändamålet med vården är att vårda och bevara hälsa.
Andra begrepp som ovanstående nämnd bok tar upp är terapeutisk allians, samstämmighet och partnerskap. Men kanske finns inget optimalt begrepp, kanske är det innebörden av ett flertal, likt värdeord, som behövs för att man ska förstå.
Intern kultur sitter hårt
Läkekonsten har sedan urminnes tider haft svårigheter med hur man ser på patienten. Detta har bland annat Eric Topol tagit upp i sin bok The patient will see you now. Vissa kallar vården för paternalistiskt, andra pekar på att läkarna har ett gudskomplex, men boken Den lärande patienten nämner det som ett misslyckande vid utbildningen för vårdprofessionerna. Det är tydligen inte helt ovanligt att det råder taskig attityd mellan lärare och elever. Jag känner ingen som bestridit detta (vilket stundtals är ett ämne vid fikabordet på jobbet), snarare har jag hört gott om skräckhistorier via kollegor, i denna bok samt av vänner som läst till läkare.
Gemensamt för historierna är en form av maktutövning från den som förväntas ha mest kunskap i ämnet, i pedagogiska sammanhang alltså läraren. Det boken tar upp som problem är den attityd som överförs mellan generationer av vårdpersonal. Att man behöver framstå som säker på sin sak även när man inte är det.
Redan de gamla grekerna, Hippokrates närmare bestämt, hade detta problem. Så här beskrevs läkaren redan då:
“…har frisk färg och gott hull. Ty folk anser att de som inte själva har sin kropp i gott skick inte heller kan ta väl hand om andra”
– Johannisson (2004)
Man har sedan start haft en elitistisk syn på vad som förväntas av en läkare. Under 1800-talet nämndes att en läkare behöver rena tankar och rena känslor. Det finns förstås en förväntan även från samhället på hur man är som läkare, men utbildningarna tycks vara mer extrema.
Förödande med förödmjukelser i vårdutbildning
Grunden till ett professionellt bemötande, ledarskap och demonstration av rätt attityd börjar i utbildningen. Vad händer om lärare använder förödmjukande inslag i undervisningen? I USA gjordes en undersökning och hela 80 % av medicinstuderande ansåg att de vid något tillfälle blivit kränkta. Av dessa var kränkningen av “major importance and very upsetting”. Hela 16 % menade att kränkningen skulle påverka dem för alla framtid.
Är det illa? Ja, enligt Seabrook (2004a) är den skam, blygsel och självförakt studenterna upplever i dessa situationer orsak till att de döljer sådant de inte kan och att de blir rädda att ställa frågor om sådant de inte förstått.
“He looked around the table, then his eyes zeroed in on me: “You, give me a differential diagnosis.” My mouth went dry. What was I supposed to be able to say ? I’d never before even seen one of those things up close. I said, “Brain tumor.” He snapped back, “No shit!””
– Stein (1990)
De flesta av oss vill nog inte ha en läkare som aktivt döljer sina kunskapsbrister och räds ställa frågor för att förstå.
Haidet & Stein (2006) listar den dolda lärarplanen som säkert bekräftar en och annan upplevelse patienter haft i kontakt med läkare. Man noterade budskap under ett seminarium och fann följande:
- Läkare gör inte misstag, de måste vara perfekta.
- Läkare medger aldrig sina kunskapsluckor och att patientens sociala eller personliga problem är inte en målsättning.
- Det är ok att vara oförskämd om det du gör är viktigt.
- Att närvara under utbildning är inte viktigt för att vara en framgångsrik student.
- Att kunna kommunicera är visserligen bra, men inte särskilt viktigt.
- Medicin är högre stående än andra jobb.
- Då får inte ifrågasätta läkare som är mer seniora än du, sjuksköterskor får inte ifrågasätta läkaren, samt att högspecialiserad vård är bättre än allmänmedicin.
“Nu jobbar vi personcentrerat, och hör sen!”
Även i de organisationer som högtidligt deklarerat att man tänker jobba inkluderande med patienten kan samspelet bli svårt. Anledningen är att det finns ett kontrollbehov inom vården, detta då det råder en osäkerhet inför patientens förmåga att fatta beslut om sin behandling och levnadssätt som gynnar patientens hälsa.
Min forna arbetsplats, Sahlgrenska, har i sin värdegrund “tillsammans för patienten, med patienten” och andra sjukhus har värdegrunder med en liknande innebörd. Sahlgrenska poängterar också på sin webbplats att “Du är expert! Logga in och bidra till vår webbplats” och uppmuntrar alla att dela med sig av sina kunskaper – även patienter, där vissa säkert är spetspatienter som har expertkunskaper!
Det är förstås bra när en organisation lyckas sätta ord på något som pekar i en god riktning, men räcker det till?
Vårdens pedagogik
Lösningen på denna utmaning är inte uppenbar. Det kan vara individuella skillnader som avgör vilket angreppssätt som hjälper. Det finns säkert patienter som behöver den auktoritära vårdpersonens förmanade ord för att bli frisk(are). Medan andra behöver träffas i patientgrupper och snarare lär sig av andra sjuka för att man inte accepterar auktoritet utan vidare.
Forskning visar att patienter i regel är mycket uppmärksamma på budskap från läkaren, saker som inte sägs rakt ut, även kroppspråk och agerande. Det finns alltså ett mer oavsiktligt lärande i mötet med patienten.
Att man som patient är observant på vårdpersonalens outtalade kommunikation. Där lyser attityd och personens sammanhang igenom oavsett vad som sägs. Där blir datorn viktigare än patienten om läkaren tvingas lägga för mycket tid med fokus på skärmen. Också blir tiden viktigare än ärendet om läkaren upplevs som jäktad eller ger indikation på att man har en begränsad tid på att bli klara med mötet.
“Du kan väl komma tillbaka om du har ett köttsår, det här med stress är inte mitt problem” Parafras av läkarbesök när jag gjort ansträngningen att uppsöka primärvården om svåra sömnproblem, stress och allmän ohälsa. Jag krävde att få en annan läkare. Den andra läkaren drack rakt ur en tvåliters Coca-cola han hade på bordet, lyssnade intensivt på mig, resonerade med mig och gav mig råd jag fortfarande har nytta av nu tio år senare. Tack för det!
Hur tänker du kring pedagogik inom vården?